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Todo sobre el Virus de Papiloma Humano

24 de Enero de 2013

Tip list pareja en playa
Por el Dr Roberto Garza Cantu El cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos primero en mortalidad, relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina, el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. En algunos estudios se ha detectado que cerca del 70% de la población se infectará por Virus del Papiloma Humano (VPH), de alto riesgo oncogénico durante su adolescencia; siendo la duración media de la infección de 6 a 12 meses, aproximadamente, pudiendo ser mas tardados si los tipos son 16 y 18. En los países con programas de detección masiva adecuados a través del estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de lesiones precursoras y preinvasoras, para las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo social y de servicios de salud. Se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiología del cáncer cérvico uterino y actualmente se encuentran en desarrollo nuevas alternativas tanto de detección como terapéuticas y de prevención primaria (vacunas preventivas), que se irán incorporando de acuerdo a los estudios de costo efectividad que se realicen, para ofrecer un diagnóstico y tratamiento oportuno, eje fundamental del Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino. Debido a la magnitud que muestra el cáncer cérvico uterino en nuestro país, se considera un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal la coordinación de los sectores público, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia. Es importante lograr una participación activa de la comunidad en la solución de este problema de salud, la cual se podrá lograr mediante la educación para la salud, las acciones de promoción, difusión e información de los factores de riesgo, así como la concientización en el autocuidado de la salud. En los países en que se tienen campañas de detección adecuados con el estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como económico y de calidad de vida. VIRUS Las relaciones entre el papilomavirus humano (VPH) y el cancer del cuello de la matriz está bien establecida,  se le conoce al VPH  como una causa necesaria para la aparición en virtualmente todos los casos de enfermedad cervical intraepitelial (NIC) y cancer del cuello de la matriz, 40-50 de los cánceres de vagina y vulva, 50% de los cánceres de pene y 90% de los casos de cáncer anal. A mediados de los 90, se realizó un estudio de casos y controles, en el que se demostró que en la gran mayoría de las mujeres con neoplasia cervical, había niveles detectables de DNA del VPH, y que la presencia de VPH de alto riesgo producían un incremento del riesgo de neoplasia intraepitelial. TIPOS DE VIRUS Existen muchísimos tipos de VPH, y los dividimos en VPH de bajo y alto riesgo. Los VPH tipos 6 y 11 de bajo riesgo, son los responsables en el 90%  de los condilomas exofíticos de los genitales externos, vagina y cérvix, y de menos del 15% de las infecciones de bajo grado de la zona de transformación cervical. En mujeres con NIC(neoplasia intraepitelial cervical), son comunes las infecciones combinadas de VPH de bajo y de alto riesgo. Sin embargo los virus 6 y 11 están relacionados con enfermedades puramente benignas sólo raramente se han encontrado enfermedades malignas con estos virus en vulva, pene, y ano. El riesgo oncogénico del VPH ha sido delineado por su cercana asociación con los tumores humanos. El riesgo relativo del NIC 3 y del cáncer cervical asociado con algunos de estos tipos de VPH, ha sido bien delimitada. Aunque han sido clasificado 15 tipos como de alto riesgo,  8 causan la mayoría  de los cánceres cervicales (en orden de frecuencia: VPH 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 y 35). El VPH es por mucho el más carcinogénico y también el tipo más impotante encontrado en cánceres inducidos por VPH en otros sitios como en el epitelio anogenital y orofaringe. El VPH 16 es encontrado en 50-60% de los cánceres cervicales y el VPH 18 en 10 a 12 %  por lo que vemos que entre estos dos tipos de virus, tenemos casi el 70% de todos los cánceres, de ahí su importancia. En los datos tomados de 11 estudios  de casos y controles realizados en nueve países,  se documentó que los tipos de VPH más frecuentes encontrados en pacientes con carcinoma de células escamosas del cérvix son en orden descendente de frecuencia 16, 18,  45, 31, 33, 52,  58 y 35.   Y los tipos más comunes entre la población del grupo control que no tenía cáncer fueron los tipos 16, 18, 45, 31, 6, 58, 35 y 33.  Por lo tanto los tipos más comunes en las mujeres de la población, son también los tipos más comunes en las mujeres con  cáncer. El VPH 16 es comúnmente persistente, y causa progresión neoplásica cuando  persiste. El VPH 16 es el más comúnmente encontrado en la NIC 3, éste NIC 3 parece ocurrir con más frecuencia en mujeres más jóvenes, que el producido por otros tipos de VPH carcinogénicos. Es encontrado también en el 40-90% de las  neoplasias epiteliales de la vulva relacionadas al VPH (Neoplasia vulvar intraepitelial NIV). Por lo general, los virus de bajo riesgo se asocian con verrugas exofíticas benignas de la vulva, vagina y área perianal. Los tipos denominados de , se asocian con lesiones planas que reaccionan al ácido acético y pueden observarse mediante colposcopio. Todos estos virus pueden detectarse en casos de neoplasia epitelial cervical de grado elevado. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH Los cánceres del tracto genital causados por el vph, están asociados con factores de riesgo relacionados a las prácticas sexuales, las cuales son en gran medida por exposiciones al VPH. Además la transmisión  de infección viral en lugares no genitales,  se incrementa como consecuencia de ciertas conductas sexuales, tales como múltiples compañeros sexuales, contacto oral-genital,o por autoinoculación de una infección genital. Las conductas sexuales que ampliamente se sabe están asociadas con exposición al VPH, incluyen, un alto número de compañeros sexuales a lo largo de la vida,  edad muy corta al inicio de las relaciones sexuales,  el corto tiempo entre el conocimiento de una pareja y el coito con ella,  y una historia de enfermedades sexuales transmitidas. COFACTORES La infección persistente por VPH oncogénico es por tanto, el primer requisito para la formación del cáncer cervical, aunque se han identificado en ocasiones otros cofactores capaces de modular la persistencia de la infección y la progresión de la infección a tumor. Entre los cofactores encontramos: * Anticonceptivos orales por un período de 5 años o más * Tabaquismo * Paridad alta (7 o más embarazos a término) * Antecedentes de infecciones por Virus del Herpes Simple tipo 2 (HSV-2) * Antecedentes de infección por  Chlamidia trachomatis. * Carencias nutricionales * Factores genéticos del huésped * Factores epidemiológicos RUTA EXTRAGENITAL Y TRANSMISIÓN POR FOMITES Aunque la ruta primaria de transmisión del VPH es sexual, hay evidencia suficiente para concluir que el VPH puede ser transmitido no sexualmente, varios estudios han explorado la transmisión de VPHs  a través del cuidado del niño con las manos infectadas, del baño, toallas, y los fomites(ropa). Las infecciones de VPH pueden ser transmitidas horizontalmente a bebés y niños, vía saliva u otros contactos,  la transmisión oral- genital,  esto se apoya en los tipos de VPH en la detección específicas de VPH 6, 11 y 16 en muestras orales. En estudios muy largos y prospectivos de detección de VPH en  mujeres embarazadas, en el parto y  6 semanas de postparto, han demostrado que el mismo tipo de virus encontrado en la madre, puede ser encontrado en los bebés. Las madres, los familiares,  las nanas, y los fomites, muestran que puede existir una transmisión horizontal al bebé, especialmente en las primeras 5 semanas de vida, cuando hay un muy cercano contacrto físico con el infante. CICLO DE VIDA DEL VPH Una muy grande cantidad de la población, esta expuesta acumulativamente por mucho tiempo al VPH, sin embargo es muy claro que la mayoría nunca  revela lesiones inducidas por la presencia del VPH, Sin embargo 5% de las infecciones agudas persisten por varios años, y aún un número más pequeño de mujeres infectadas por VPH desarrollan una enfermedad persistente o cáncer. Por lo tanto podríamos concluir que la manifestación clínica es mas a menudo la excepción que la regla. HISTORIA NATURAL DE LA NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL La exposición al VPH es muy común en adolescentes y  en edades alrededor de los veinte años,  tan pronto como la iniciación de las primeras relaciones sexuales,  aún así no es común encontrar fácilmente datos de enfermedad clínica. Parece ser que la enfermedad después de la infección por VPH sigue uno de los siguientes caminos: 1) La mayoría de las infecciones ya sea permanentemente latente (no detectable por medios moleculares y citológico o colposcópico) o que  sólo de forma transitoria producen  cambios citológicos perdidos por el cribado no frecuente, si la infección por VPH como indetectable persiste indefinidamente o se borran de forma permanente no se conoce. 2) Otras mujeres desarrollarán enfermedad de VPH asociada con enfermedad del cérvix, o vaginal, detectable por cambios citológicos diagnósticos de infección por VPH, incluyendo atipia coilocítica, no se sabe si este grupo representa a la mayoría, y apenas está insuficientemente representadas por la naturaleza transitoria de la expresión y la oportunidad poco frecuente de la detección. Algunos arrojan las células que muestran la preexistencia algunas pero no todas las características de una infección por VPH, (por ejemplo, ASC-US [atipia celular escamosa-de significado incierto]) La mayoría de las mujeres con atipia de menor importancia o neoplasia intraepitelial  de bajo grado que, o bien sufren regresión espontánea, o persisten sin cambios 3) Las que desarrollaron NIC de alto grado, durante el seguimiento,y que permanecen persistentemente con VPH DNA positivo, usualmente en niveles cuantitativamente altos.  Las mujeres intermitentemente VPH positivas, no parecen ser de alto riesgo para progresión de la enfermedad, al menos durante un corto término de seguimiento ( 24 meses). La regresión de las lesiones de NIC son al menos parcialmente dependientes de la edad,  como ha sido mostrado, el NIC  sufre regresión en el 80% de los casos de mujeres  de menos de 34 años, y en cerca del 40% en mayores de esa edad. FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA INFECCIÓN La infección por VPH del tracto genital inferior puede presentarse en forma: *Clínica, *Subclínica y, *Latente. INFECCIÓN CLÍNICA La imagen clínica de las verrugas  genitales (por lo general producidas por virus de bajo riesgo) consiste en tumoraciones únicas o múltiples de escaso tamaño, con características papilares o asperezas y epitelio superficial queratósico. Aparecen especialmente en áreas lampiñas; por consiguiente, las localizaciones más frecuentes son los labios menores y el vestíbulo en las mujeres; el glande, el prepucio o surco coronal en los hombres, y las regiones perianal y perineal en ambos sexos. Menos a menudo se localizan en el clítoris o labios mayores o el cuerpo del pene.Las lesiones pueden aumentar con el paso del tiempo pero tienden a autolimitarse. La infección clínica del cuello uterino es poco frecuente, existen la papilomatosis y una forma queratinizada. La infección clínica por los virus de alto riesgo y algunos de bajo riesgo, suele presentarse como lesiones que conocemos como NIC (neoplasia intraepitelial cervical), y de la que ya hemos hablado. INFECCIÓN SUBCLÍNICA La identificación de condilomas planos es relativamente reciente. El diagnóstico de infección subclínica sólo es posible mediante el colposcopio u otra forma de aumento; el tejido debe irrigarse con una solución de ácido acético y/o yodo. Este esxtudio, la Colposcopía, debemos aclarar, es indoloro, consiste en la colocación de un espejo vaginal, y la observación a través del microscopio, la irrigación con Ácido acético a menudo causa un poco de  picazón, de tal manera que es muy semejante en cuanto a lo que siente la paciente, a la toma de una citología. INFECCIÓN LATENTE La infección latente constituye una peculiaridad  biológica insólita del VPH. Se desconoce el intervalo de tiempo necesario para que una infección latente progrese hasta alcanzar forma subclínica o clínica, pero se sabe que la inmuno supresión puede activar infecciones latentes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico en una infección clínica se realiza mediante la observación de las verrugas típicas en los sitios que más comúnmente aparecen,  se puede hacer a simple vista si aparecen en la piel del área genital o mediante la colposcopía o penescopía, según sea el tamaño de las lesiones, ubicación y tipo se lesiones. En una infección subclínica tanto en mujeres como en hombres una posibilidad de realizar el diagnóstico es mediante el microscopio y la utilización de substancias para evidenciar las lesiones.   En ambas, clínica y subclínica nos podemos apoyar en la citología que nos puede demostrar los cambios típicos del VPH, o de una NIC, o bien encontrar las células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US) o bien puede ser que esté sospechándose de alto grado y lo que se nos reporta son células escamosas atípicas de alto grado (  ASC-HG) En la infección latente sólo es posible llegar al diagnóstico mediante pruebas especiales con secreciones del cuello de la matriz, que reciben el nombre de PCR y captación de híbridos, que nos hablan de la carga viral que hay y nos puede detectar si se trata de virus de alto o bajo riesgo. TRATAMIENTO Por lo general el tratamiento va acorde con la etapa de la enfermedad con que nos encontremos, y puede manejarse con simple vigilancia y citologías frcuentes, sobre todo en pacientes jóvenes ( de 20 años o menos)  en que sabemos que la mayoría remiten en forma espontánea en su gran mayoría, y según el diagnóstico se manejarán conforme a la Modificación a  la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 con criocirugía laserterapia o electrocirugía, o en caso de requerirse, histerectomía. VACUNAS Estamos en la era de la vacunación, y en el caso de VPH no lo es menos,  existen actualmente en el mercado dos tipos de vacunas, una es bivalente y otra que es tetravalente, es decir una protege contra dos tipos de virus principalmente y la otra contra cuatro tipos de virus principalmente, la vacuna no evita el contagio con VPH, sino sólo de los virus que protege, y el estudio sistemático de citologías  deberá continuar realizándose.  Actualmente está indicado para mujeres de 9 a 45 años, según algunos estudios, y se ha visto que no hay necesidad de revacunación al menos en 8 años hasta el momento actual, hay varios esquemas de vacunación. El tipo de vacuna que se debe utilizar, así como el esquema de vacunación a utilizar será decidido por el médico tratante y el paciente previa información de ambas vacunas, y su beneficios, así como sus efectos  secundarios.
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